Havarikommisjonen: - Dette skjedde med LN-ELA

Havarikommisjonen mener det hadde utviklet seg en uheldig praksis rundt elflyet LN-ELA, som havarerte utenfor Arendal 14. august 2019.

Men flygeren, Dag Falk-Petersen parerer med at dette ikke var snakk om noen ukultur, men en måte å håndtere et fly med et design som ikke var tilfredsstillende.

Lavt væskenivå og luft i kjølesystemet var trolig årsaken til at strømstyringsenheten ble overopphetet, og stanset flyets motorkraft.

Slik oppsummerer Statens havarikommisjon for transport, havariet med el-flyet LN-ELA av typen Pipistrel Alpha Electro utenfor Arendal 14. august 2019.

Fartøysjefen var Avinor-sjefen selv, Dag Falk-Petersen, og statssekretær i  kommunal- og moderniseringsdepartementet, Aase Marthe J. Horrigmo (H) var passasjer. Dette var en av flere demonstrasjonsturer av el-flyet som Avinor og NLF gjorde under Arendals-uka.  

Tørrskodd i land

Horrigmo uttalte til VG like etter havariet at ettersom flygeren var så rolig, ble hun aldri redd da motoren stanset over kupert skogsterreng, og Falk-Petersen styrte flyet tilbake mot Nordnestjønn øst for Arendal hvor de nødlandet.

Det høyvingede flyet tippet over, ble liggende å flyte på vingene, og de to ombord kunne ta seg ut av sine respektive sidedører, og stå på undersiden av vingen som da fikk funksjon som en flåte.

Falk-Petersen hoppet etter hvert i vannet, og greide å skyve flyet inn mot land slik at Horrigmo kunne gå fra vingen og inn på på land - tørrskodd.

Handlet riktig

Havarikommisjonen har avdekket at på tross av produsentens krav om at kjølevæskenivået til strømstymingsenheten skulle sjekkes før hver flytur, ble ikke dette gjort. 

En slik operasjon medførte at man måtte skru av hele motordekslet som satt i 12 skruer, for å komme til observasjonspunktet.

Skifting av kjølevæsken er videre en tidkrevende prosedyre i flere steg, med lufting og etterfylling, og dette var ikke gjort «etter boka» etter et motorskifte på flyet tidligere.

Redningsfallskjermen vies også oppmerksomhet i havarirapporten ettersom flyprodusenten ikke har angitt en sikker minstehøyde for bruk av den.

Havarikommisjonen mener flygeren handlet helt riktig i hans vurdering og håndtering av situasjonen da han valgte å fly med hensikten å nødlande fremfor å utløse en fallskjerm som ville frata ham all kontroll over flyet og landingen.

Strenge sikkerhetsbarrierer

 - Jeg synes at rapporten håndterer dette på en grei måte, men jeg mener den ikke har tatt med den risikovurderingen NLF hadde spilt inn: nemlig at det var veldig strenge sikkerhetsbarrierer rundt dette flyet. Det var høyst kompetent og erfarent personell som fikk lov å skru på og å fly LN-ELA, sier Dag Falk-Petersen til Flynytt.

Falk-Petersen har selv over 12.000 flytimer, har fløyet siden han var 19 år gammel. Han har bakgrunn som jagerpilot og trafikk-flyger i SAS.

- Ikke optimalt

 - Kommisjonen mener det har utviklet seg en uheldig praksis med at kjølevæske ikke sjekkes slik produsenten har foreskrevet ?

 - Dette flyet har en kjent konstruksjon, men motoren og tilretteleggingen for å bruke motoren var ikke optimal. Flyet ble veldig godt sjekket i alle sammenhenger, ved operasjoner, ved lading, ved demontering, sier Falk-Petersen.

- Kjølevæsken kunne sjekkes i to ulike beholdere, en med indikasjon, en uten. Det var veldig komplisert å komme til, man måtte skruv av hele motordekselet, og det er heller ikke risikofritt å skru deler av et fly titt og ofte. Jeg mener vi hadde svært grundige og gode sjekker av flyet. Designen av flyet var ikke tilfredsstillende. Når man utvikler og tar i bruk ny teknologi, vil det alltid være risiko-elementer, sier Falk-Petersen.

- Absolutt siste utvei

Han sier videre at det er gitt en tilrådning rundt nødskjermen, der det er gjort noen tekniske vurderinger. 

- Jeg tror man skal være veldig forsiktig med å lage en regel som sier at du for eksempel kan bruke en slik nød-kjerm over 300 eller 500 fot. Dette vil avhengig av mange ting, din gjennomsynkning, flyets vinkel og mer. Jeg synes å kjenne igjen dette fra vurderingene rundt det å skyte seg ut fra jagerfly. Det er ekstremt mange faktorer som skal vurderes.

 - Vurderte du å bruke redningsskjermen ?

 - Jeg er veldig nøye med på informere alle passasjerer om at de må dra ut det håndtaket hvis jeg ikke lenger er i stand til å føre flyet. Systemet er dårlig beskrevet for dette flyet, og jeg hadde gjort meg opp en mening på forhånd om at denne skjermen ikke er noe man bruker annet enn som absolutt siste utvei, sier Falk-Petersen.

- Mangelfull beskrivelse

Statens havarikommisjon finner det mest sannsynlig at motorsvikten på LN-ELA ble forårsaket av at flyets strømstyringsenhet kuttet strømmen til motoren. Grunnen til dette var trolig overoppheting som følge av lavt væskenivå og luft i kjølesystemet. 

Funn i undersøkelsen tyder på at det ble fylt på for lite kjølevæske i forbindelse med et motorskifte som ble utført av flyets vedlikeholdsorganisasjon i Norge. Medvirkende til dette var mangelfulle beskrivelser i prosedyren for fylling av kjølevæske i fabrikantens vedlikeholdshåndbok. 

På vegne av flyets eier og dets vedlikeholdsorganisasjon, sier generalsekretær i Norges Luftsportforbund ,John-Eirik Laupsa:

 - Kritikken på dette punktet retter seg mot fabrikken og dens mangelfulle beskrivelser av hvordan dette arbeidet skulle gjøre. Vårt tekniske personell har gjort en forsvarlig og god jobb ut fra flyteknisk kunnskap og erfaring. Men her var det behov for spesial-prosedyrer som det ikke var redegjort for fra leverandørens side. Våre folk hadde ingen forutsetning for å vite om prosedyrer som ikke var omtalt, sier han.

Fabrikken får fire råd

Flyfabrikken Pipistrel er adressat for fire sikkerhetstilrådninger som havarikommisjonen har utstedt i kjølvannet av rapporten.

• Kommisjonen tilrår at Pipistrel modifiserer Alpha Electro slik at kjølevæskenivået kan kontrolleres på en enklere måte.

• Kommisjonen tilrår også at Pipistrel utarbeider en komplett og lett gjenkjennbar sjekkliste for gjenoppretting av motorkraft i tilfelle flyets strømstyringsenhet går i feilmodus og kutter strømmen til motoren.  Dette arbeidet bør inkludere en helhetlig gjennomgåelse av flygehåndboken for å gjøre den mer oversiktlig med tanke på nødssituasjoner.

• Kommisjonen tilrår også at Pipistrel gjennomgår vedlikeholdshåndboken for å forbedre arbeidsbeskrivelsen for fylling av kjølevæske.

• Kommisjonen tilrår at Pipistrel legger til opplysninger i flygehåndboken om minste høyde for trygg utløsning av redningsfallskjermen.

 Taja Boscarol i medieavdelingen hos Pipistrel skriver i en e-mail til Flynytt at fabrikken har samarbeidet med Havarikommisjonen, og gir sin fulle støtte til kommisjonens sikkerhetsfremmende tilrådninger. For øvrig ønsker ikke fabrikken å kommentere funnene ytterligere.